Indicazioni ad intervento endoscopico di cistectomia radicale

Si pone indicazione all’ intervento di cistectomia radicale in quadri di neoplasia vescicale ad alto rischio di progressione, in particolare quando:

• il tumore vescicale invade la parete muscolare (T2)
• il tumore occupa una superficie vescicale ampia con concomitante Carcinoma in Situ (CIS)
• si hanno recidive frequenti di carcinoma vescicale NON muscolo infiltrante, nonostante una TURV e una terapia intravescicale con antiblastici o BCG

Preparazione all’intervento chirurgico

Si tratta del processo di rafforzamento delle capacità funzionali dell’organismo, col fine di incrementare la tolleranza del paziente all’intervento chirurgico programmato.

Questi accorgimenti hanno dimostrato migliorare i risultati postoperatori del paziente, consentendo un più rapido recupero e minori complicanze nel breve periodo.

I tre elementi principali per un più rapido ed efficace recupero postoperatorio sono:

• Corretta alimentazione
• Esercizio fisico
• Supporto psicologico

Raggiungere il proprio peso ideale

Per facilitare l’esecuzione corretta dell’intervento chirurgico e in particolare per ottimizzare i risultati in termini di rimozione completa della malattia tumorale conservando contemporaneamente le strutture anatomiche responsabili della continenza urinaria e della erezione peniena è importante che il paziente arrivi in sala operatoria con un peso corporeo il più vicino possibile a quello ideale.

Quasi tutti i pazienti presentano di partenza un sovrappeso più o meno importante che può essere individuato utilizzando l’Indice di Massa Corporea (IMC) dividendo il peso in Kg del soggetto con il quadrato dell’altezza espressa in metri.

 

IMC (kg/m2)	Categoria di peso
19.0-24.9	normopeso
25.0-29.9	sovrappeso
30.0-34.9	Obesità di I grado
35.0-39.9	Obesità di II grado
> 40	Obesità di III grado

Nel caso in cui il paziente presenta un IMC superiore a 24.9 si consiglia di effettuare una valutazione nutrizionale al fine di impostare un piano dietetico che consenta di raggiungere un peso corretto per l’intervento chirurgico.

Il calo ponderale si traduce in una maggiore facilità tecnica nella esecuzione dell’intervento stesso e questo si riflette sui risultati a breve e a lungo termine!

In generale, il paziente candidato ad intervento di cistectomia radicale non deve pesare più della sua altezza in centimetri sottratto 100. Ad esempio, se l’altezza è 180 cm, il peso non deve essere superiore a 80 Kg.

Ricordando che l’intervento valutativo ed il trattamento nutrizionale DEVE sempre essere personalizzato, di seguito è riportato un esempio di dieta bilanciata ipocalorica ideale per un paziente di 65 anni, alto 1.74 metri e in sovrappeso.

Colazione, circa 15 % kcal giornaliere
Latte di avena	150 gr
Una tazza di caffè / tè	60 g / 200 g
Fette biscottate integrali	40 g
Composta di frutta senza zuccheri aggiunti	25 g
Una porzione di frutta	150 g
Spuntino, circa 10 % kcal giornaliere
Noci o mandorle	10 g
una porzione di frutta	150 g
Pranzo, circa 35 % kcal giornaliere
Pasta, riso o cereali Olio extra vergine di oliva Parmigiano	80 g 10 g 10 g
Verdura Olio extra vergine di oliva	200 g 10 g
Spuntino, circa 10 % kcal giornaliere
una porzione di frutta	150 g
Cracker, grissini o crostini integrali	25 g
Cena, circa 30 % kcal giornaliere
Carne bianca / Pesce (orata, branzino, merluzzo…) Patate Olio extra vergine di oliva	150 g / 200 g 150 g 5 g
Verdura Olio extra vergine di oliva	200 g 10 g
Pane integrale	50 g

• Due o tre volte a settimana sostituire 80 gr pasta o riso con un piatto di cereali (40 g) e legumi (50 g, secchi) sotto forma di zuppe, pasta e fagioli, pasta e ceci…
• È possibile assumere 1-2 volte a settimana dei formaggi freschi (fiocchi di latte, quark, ricotta) in sostituzione di carne e pesce
• È possibile sostituire 150 gr patate con 50 gr pane integrale
• Limitare il consumo di frutta molto zuccherina come cachi, mandarini, fichi, uva di carni rosse e di bevande alcoliche (Evitare l’uso dei superalcolici)
• Evitare il consumo di carne processate come gli affettati
• Limitare il consumo di sale e di cibi conservati sotto sale (la quantità giornaliera consigliata è quella di 5 gr, un cucchiaino)
• Evitare il consumo di bevande zuccherate ed alimenti ad alta densità calorica come biscotti, merendine, snack, ecc.

Si ricorda inoltre l’importanza di svolgere esercizio fisico in modo regolare: almeno 40 minuti al giorno di attività fisica aerobica moderata (camminare a passo spedito o andare in bicicletta).

Consulti il Suo medico di fiducia in relazione a queste regole alimentari, in particolare se Lei soffre di diabete, malattie infiammatorie intestinali, malattie dei reni e del fegato o obesità. In questi casi è infatti sconsigliato sottoporsi a diete non controllate da personale medico esperto.

E’ parte integrante del nostro programma di preparazione all’intervento di prostatectomia radicale robotica il consulto con la nutrizionista Dr.ssa Arianna Bettiga 

Valutazione pre-chirurgica ad-hoc: “L’ ambulatorio cistectomie”

In considerazione della complessità e dell’impatto sul paziente correlati all’intervento di cistectomia radicale, la nostra Unità di Urologia mette a disposizione un ambulatorio dedicato a tutti i pazienti candidati al suddetto intervento  chirurgico.  Il  paziente  viene  contattato,  prima  del  ricovero ospedaliero, per questa visita ambulatoriale completamente gratuita presso l’ambulatorio cistectomie. A differenza degli esami Pre-Operatori, questo incontro è volto maggiormente a preparare il paziente all’intervento, fornendo pratici consigli e spiegazioni riguardanti l’operazione, il decorso post-operatorio e la riabilitazione domiciliare post intervento. Tale visita da l’opportunità anche ai parenti, o qualunque persona coinvolta nell’assistenza al paziente, di ricevere indicazioni, spiegazioni e chiarimenti riguardo alla gestione e all’assistenza del paziente nel pre- e post- operatorio. Ad esempio, verranno fornite informazioni riguardanti la gestione di stomie e/o cateteri ureterali o vescicali grazie alla presenza di un infermiere stomista, o ancora di comprendere la natura dell’intervento chirurgico e delle necessarie terapie post- operatorie grazie alla presenza di un chirurgo urologo. Inoltre, vengono discusse con il paziente ed i familiari le potenziali complicanze associate all’intervento che coinvolgono la continenza urinaria e della sfera sessuale. Infine, viene chiesto al paziente di rispondere ad una serie di semplici questionari per avere una valutazione complessiva sullo stato di salute fisica e psichica.

Questo stesso ambulatorio diventerà poi il punto di riferimento per il paziente, dopo l’intervento chirurgico e la dimissione dall’ospedale, per successive visite e controlli volti a monitorare la situazione clinica nei mesi a seguire.

Anestesia

Il tipo di anestesia per la cistectomia radicale robotica, come per tutti gli interventi di chirurgia maggiore, è l’anestesia generale. Prima dell’intervento chirurgico viene attuata una profilassi antibiotica (per prevenire le infezioni) e a discrezione dell’Anestesista potrà essere eseguita una pre-anestesia con farmaci ad azione ansiolitica, per rilassare il paziente e prepararlo ad affrontare in maniera serena le procedure legate all’anestesia vera e propria. Se il paziente lo desidera, già la sera precedente l’intervento può ricevere un farmaco ansiolitico (ad es. Tavor 1 compressa da 1 mg). Solo in casi particolari, che saranno discussi in sede di visita anestesiologica, Le verrà proposto il posizionamento di un cateterino peridurale per la somministrazione della terapia antalgica. Tale procedura viene eseguita in sala operatoria, subito prima dell’induzione dell’anestesia generale.

Contemporaneamente all’inizio delle manovre anestesiologiche viene iniziata la somministrazione endovenosa di farmaci per la prevenzione di nausea e vomito, per la gastroprotezione e per la terapia del dolore (analgesia preventiva) che viene opportunamente prolungata nel post operatorio per 24-48 ore con un approccio polifarmacologico (che prevede cioè un’associazione di farmaci che, agendo sulle varie componenti del dolore, si potenziano reciprocamente). Il controllo del dolore in tal modo è ottimale ed il paziente supera più velocemente il trauma dell’intervento, peraltro minimizzato dall’assenza di incisioni muscolari. Può essere presente nel post operatorio una dolenzia muscolare ed articolare dovuta alla posizione assunta nel lettino operatorio, facilmente risolvibile, oltre che con i farmaci anti dolorifici, con la precoce mobilizzazione.

Nelle prime ventiquattro ore successive all’intervento, può insorgere un dolore localizzato alle scapole, al collo, e alle spalle del tutto transitorio e privo di conseguenze, dovuto in genere alla risalita nei cavi pleurici di anidride carbonica utilizzata per realizzare lo pneumoperitoneo intraoperatorio.

Tale fenomeno si risolve spontaneamente.

La minima invasività di questa particolare tecnica chirurgica permette una rapida ripresa dell’alimentazione. Il paziente solitamente viene risvegliato ed esce dalla sala operatoria senza il sondino naso-gastrico, posizionato solo per la durata dell’intervento. Il paziente di solito è in grado di iniziare a bere e mobilizzarsi già a partire dalla giornata successiva all’intervento.

La prevenzione dei fenomeni trombotici e tromboembolici viene attuata dal posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori, dalla somministrazione di un farmaco anticoagulante sotto cute a partire dalla sera successiva all’intervento e prolungata per 20-30 giorni, nonché dalla precoce mobilizzazione del paziente stesso.

Tutte queste procedure descritte sono volte a garantire al paziente la rapida ripresa del suo benessere fisico e psichico e a minimizzare le conseguenze dello stress operatorio.

(Ulteriori chiarimenti Le verranno forniti in sede di visita preoperatoria con lo specialista Anestesista)

TECNICA CHIRURGICA

Il primo tempo dell’intervento consiste nella creazione dello pneumoperitoneo: la cavità addominale deve essere riempita di anidride carbonica per creare una camera di lavoro per gli strumenti chirurgici robotici. Una incisione di circa 2 cm a livello sopra-ombelicale consente di posizionare sotto visione diretta ed in maniera del tutto atraumatica il primo trocar robotico attraverso il quale si inserisce l’ottica che permetterà al chirurgo di eseguire l’intervento.

Si inseriscono successivamente in cavità peritoneale ulteriori 6 trocars operativi, di cui tipicamente 4 gestiti dal primo operatore e 2 dall’assistente (Fig. 4).

Fig. 4: Posizionamento dei trocars per intervento di cistectomia radicale robotica

La premessa da considerare prima di descrivere l’intervento nei dettagli è che la tecnica robotica consente di operare con un ingrandimento visivo fino a circa 20 volte e con una visione in 3 dimensioni (3D). Questo permette al chirurgo di apprezzare la profondità di campo, cosa non possibile ad esempio con la tecnica laparoscopica classica. La visione intraoperatoria robotica permette di riconoscere anche i più piccoli dettagli anatomici e di eseguire l’intervento con una accuratezza significativamente superiore a quanto sia possibile ottenere con la chirurgia classica a cielo aperto o con la chirurgia laparoscopica classica.

Nel paziente maschio, il primo tempo operatorio è rappresentato dall’isolamento delle vescicole seminali, attraverso una piccola breccia eseguita nel peritoneo parietale che riveste il cavo del Douglas, al di sopra dell’intestino retto. Completato l’isolamento delle vescicole seminali, dalla cavità peritoneale si accede allo spazio pelvico dove sono localizzate la vescica e la prostata (nell’uomo). Nella donna invece, il primo step è l’incisione del cavo del Douglas sino all’isolamento dei fornici vaginali.

Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi pelvici (linfoadenectomia), a cui afferisce la linfa prodotta dalla vescica, bilateralmente. I linfonodi sono piccole strutture che hanno la funzione di filtrare liquidi e proteine provenienti da tutto l’organismo. Quando un organo si ammala di tumore è possibile che alcune cellule tumorali escano dai confini dello stesso e vengano catturate dai linfonodi più vicini. Per questo motivo in tutti i pazienti affetti da neoplasia vescicale candidati a cistectomia radicale la rimozione dei linfonodi viene eseguita al fine di ottenere una più precisa stadiazione della malattia ed anche perché la rimozione di eventuali linfonodi ammalati può avere un valore terapeutico. La tecnica robotica permette di eseguire linfoadenectomie estremamente estese ed accurate e quindi la tecnica si presta ad essere utilizzata con successo anche in pazienti con tumore della vescica.

Completata la linfoadenectomia, si procede all’isolamento degli ureteri e alla loro disconnessione dalla vescica. I margini di resezione degli ureteri vengono immediatamente inviati al servizio di anatomia patologica per verificare l’assenza di malattia neoplastica a livello del tratto terminale degli ureteri. Successivamente si procede alla rimozione della vescica e della prostata (nell’uomo) oppure dell’utero, delle ovaie e di una porzione della parete anteriore della vagina (nella donna) con una tecnica anterograda. In alcuni casi, in particolare in donne molto giovani, si discute con le pazienti per una eventuale preservazione delle ovaie, se non controindicato da un punto di vista oncologico.

Una volta rimossa la prostata, il paziente non sarà più in grado di eiaculare e quindi non potrà avere figli. Viene peraltro mantenuta intatta la sensibilità orgasmica. Anche le pazienti, in caso di rimozione dell’utero, non potranno più avere figli. Inoltre, se il chirurgo rimuove parte della vagina, la qualità dei rapporti sessuali potrà risentirne.

A seconda delle caratteristiche della malattia e dell’età del paziente si procede all’isolamento e sezione dei peduncoli vascolari vescicali e prostatici o vaginali e uterini ponendo la massima attenzione per salvaguardare i nervi deputati alla funzione sessuale, quando ciò risulta oncologicamente sicuro e indicato.

Nell’uomo l’asportazione della prostata insieme con la vescica viene preceduta dalla sezione del plesso venoso di Santorini ed alla sua successiva sutura emostatica con punti posti sotto visione diretta. Nella donna questo tempo

chirurgico non è necessario. Per permettere il distacco della vescica, si procede a sezionare l’uretra a livello dell’apice prostatico (o del collo vescicale nella donna) e a questo punto il pezzo operatorio, completamente liberato, viene riposto in un apposito contenitore (Endobag).

Quando necessario, viene eseguito un esame istologico intraoperatorio estemporaneo per valutare la integrità dei margini chirurgici uretrali. In caso di estensione della neoplasia all’uretra, potrebbe essere indicato l’asportazione dell’intera uretra. In questo caso, l’unica derivazione urinaria possibile sarebbe quella non esterna (NO neovescica!).

Nell’uomo, l’asportazione dell’uretra richiede un ulteriore incisione a livello perineale e una a livello del glande e l’intervento viene prolungato di circa 1 ora.

L’intervento procede con la accurata cura dell’emostasi: ogni eventuale piccola fonte di sanguinamento viene controllata sempre e per quanto possibile con mini-clip e mini punti di sutura.

L’asportazione della vescica comporta di necessità l’esigenza di derivare le urine, non essendo più possibile la loro raccolta all’interno della vescica e la loro conseguente eliminazione all’esterno attraverso l’uretra.

Ciascuna delle derivazioni urinarie indicate presenta peculiari benefici, svantaggi e possibili complicanze. L’intervento ha una durata di 3-6 ore a seconda della tecnica chirurgica ricostruttiva adottata e delle condizioni anatomiche del paziente.

Di seguito Le presentiamo le differenti possibilità di derivazioni urinarie realizzabili con tecnica robotica presso il nostro centro:

1. NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA
2. URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (BRICKER)
3. URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

1)   NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA

Nel caso in cui il paziente sia in buone condizioni generali e la malattia, durante l’intervento chirurgico, risulti confinata alla vescica senza coinvolgimento dell’uretra e degli ureteri, la derivazione urinaria che viene frequentemente considerata è una neovescica ortotopica, cioè la ricostruzione di una vescica nuova utilizzando un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale, adeguatamente configurato in modo da assumere l’aspetto di una cavità sferoidale a cui vengono abboccati gli ureteri. Dopo aver prelevato il segmento

intestinale necessario per creare la nuova vescica verrà ripristinata la continuità dell’intestino tramite l’utilizzo di suturatrici meccaniche. Esistono diversi tipi di conformazioni neovescicali, la scelta dipenderà dalla conformazione del paziente e dal chirurgo. La neovescica viene posizionata nello scavo pelvico e anastomizzata, ossia “ri-agganciata”, al tratto rimanente dell’uretra e all’estremo dei due ureteri. La neovescica funzionerà come serbatoio per l’urina, e dovrà essere svuotata periodicamente.

Il paziente dovrà inoltre essere motivato e consapevole della necessità di una riabilitazione per apprendere il nuovo modo di urinare. Infatti, lo stimolo minzionale sarà assente ed il paziente dovrà vuotare la neovescica ad intervalli predeterminati. In alcuni casi, se la neovescica dovesse essere molto piena, il paziente potrà avvertire come sensazione di ripienezza o vago dolore sovrapubico. In assenza della vescica naturale, la minzione si attuerà attraverso la compressione della neovescica dopo aver rilasciato la muscolatura del piano perineale ed avverrà aumentando la pressione dei muscoli addominali o con la compressione manuale. Potrebbe essere necessario nei primi mesi dopo l’intervento svuotare questo nuovo serbatoio eseguendo degli auto-cateterismi, ovvero inserendo periodicamente nell’arco della giornata un piccolo catetere che svuoti la vescica. Il nostro personale medico ed infermieristico sarà lieto di insegnarLe questa manovra che risulta sia di facile apprendimento che di esecuzione. Altra possibile situazione potrebbe essere una parziale incontinenza urinaria, particolarmente durante le ore notturne. In questo caso, i pazienti verranno indirizzati ai nostri specialisti di riabilitazione del pavimento pelvico per accelerare e migliorare la continenza urinaria. Inoltre i pazienti dovranno assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa in seguito al riassorbimento di sostanze acide normalmente contenute nell’urina ad opera del segmento intestinale utilizzato per la configurazione della neovescica.

2)   URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (BRICKER/ILEAL CONDUIT)

È sicuramente la tecnica più utilizzata. Si utilizza un segmento di 10-15 cm di intestino (ileo), a cui vengono abboccati gli ureteri. Dopo avere ripristinato la continuità intestinale il segmento prelevato verrà anastomizzato, ossia “attaccato”, alla cute a livello del quadrante inferiore destro dell’addome. L’urina, che defluisce continuamente attraverso gli ureteri e il condotto ileale, viene raccolta in un sacchetto applicato con adesivo in corrispondenza della stomia cutanea. Il sacchetto è provvisto di una via di uscita per mezzo della quale può essere svuotato periodicamente. La cura del sacchetto di raccolta delle urine è facile e il paziente viene adeguatamente istruito a questo proposito. Il sacchetto andrà cambiato periodicamente. La presenza della stomia, per quanto in genere difficile all’inizio da accettare, non compromette la qualità di vita dei pazienti se istruiti all’utilizzo corretto e a piccoli espedienti atti a rendere la vita quotidiana il più normale possibile. Anche con questa derivazione i pazienti potrebbero dover assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa in questi casi

3)   URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS) MONO O BILATERALE

Consiste nel mettere in comunicazione gli ureteri direttamente all’esterno sulla cute, per permettere all’urina di defluire all’esterno, e raccoglierla in due sacchetti (UCS bilaterale), o in un sacchetto (UCS monolaterale), analoghi a quelli già descritti per la ureteroileocutaneostomia, che dovranno essere sostituiti a giorni alterni. L’UCS può essere una soluzione definitiva, per permettere una radioterapia o in casi in cui non sia utilizzabile l’intestino. Viene inoltre posizionato un tutore all’interno dell’uretere, per evitare il restringimento della stomia, che verrà sostituito periodicamente ogni 3-6 mesi.

RISCHIO DI CONVERSIONE A CIELO APERTO

Durante l’intervento chirurgico di cistectomia robotica possono emergere situazioni cliniche difficilmente prevedibili a priori tramite gli esami diagnostici preoperatori che costringono gli operatori a modificare l’approccio chirurgico da robotico al tradizionale “a cielo aperto”. In particolare, in pazienti con anamnesi personale di interventi addominali, la presenza di aderenze interne può rendere marcatamente complesso il posizionamento dei trocars robotici. In questi casi si procede ad una lisi laparoscopica o tramite mini-laparotomia. In casi molto rari, non si ottiene un adeguato spazio di lavoro per l’intervento robotico e si rende necessaria una conversione dell’intervento “a cielo aperto”. Ulteriori indicazioni ad una conversione sono complicanze maggiori non governabili per via robotica o laparoscopica. Secondo la nostra casistica meno del 5% degli interventi robotici ha richiesto una conversione a cielo aperto, e nella stragrande maggioranza la conversione avveniva per mantenere la derivazione programmata con il paziente (la neovescica). Il tasso di conversione durante cistectomia radicale robotica presso il nostro istituto è invece molto inferiore nei casi di Bricker o UCS (<1%).

PROTOCOLLO ERAS

Il protocollo ERAS è stato introdotto per la prima volta negli anni ’90 nella chirurgia del colon-retto e da allora è stato implementato in diversi campi tra cui l’urologia. L’obiettivo del moderno programma di recupero ERAS, che viene applicato ai pazienti candidati a cistectomia radicale nel nostro centro, è quello di determinare un impatto positivo sulla cura del paziente dal momento in cui riceve l’indicazione all’intervento chirurgico, passando per la chirurgia, fino al ritorno alla vita quotidiana.

Il nuovo programma di recupero avanzato post-operatorio (ERAS) ha garantito nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale, secondo l’evidenza scientifica così come nel nostro centro, un più veloce e miglior recupero del paziente, riducendo il tempo di degenza post-operatorio ed una significativa più veloce ripresa della funzione intestinale determinante un più rapido ritorno alle normali abitudini dietetiche del paziente.

I pazienti che sono stati seguiti nel loro decorso clinico secondo i parametri definiti dal protocollo ERAS hanno riportato una più rapida ripresa della canalizzazione, riduzione dei disturbi del sonno e soprattutto un importante riduzione del dolore post-operatorio. Inoltre, si è osservato come i pazienti ERAS abbiano avuto un tasso di complicanze post-operatorie quali ostruzione intestinale o anemizzazione significativamente inferiore. Allo stesso modo, le interferenze legate all’intervento chirurgico sul funzionamento fisico e quindi il ritorno al lavoro o lo svolgimento delle normali attività quotidiane sono state dimostrate essere inferiori nei pazienti ERAS.

La dimissione precoce del paziente non è stata associata ad un incremento del tasso di riammissione dello stesso nei 30 giorni post-intervento chirurgico, confermando così la sicurezza ed efficacia del protocollo ERAS anche nei pazienti più complessi. Inoltre, una dimissione più rapida dall’ospedale comporta molteplici benefici, tra cui un accesso più rapido alle terapie adiuvanti ove necessario e un miglioramento della qualità di vita del paziente e dei suoi familiari.

DECORSO POST-OPERATORIO

Il paziente viene fatto alzare dal letto già in prima giornata post-operatoria e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. È bene che il paziente, non appena possibile, inizi a passeggiare nel corridoio per favorire la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa dell’attività intestinale.

“COME REGOLA GENERALE E COMPATIBILMENTE ALLE PROPRIE CONDIZIONI GENERALI, IL PAZIENTE DEVE RIMANERE ALLETTATO IL MENO POSSIBILE!”

Nel corso dell’intervento vengono posizionati:

• Un sondino nasogastrico, che viene di solito rimosso direttamente in sala operatoria al termine dell’intervento, o come accade in alcuni casi più complessi, può essere mantenuto in sede fino alla ripresa della canalizzazione intestinale;
• Un drenaggio addominale che viene rimosso solitamente in prima giornata post-operatoria;
• Due tutori ureterali, che nel caso della neovescica vengono rimossi in decima-dodicesima giornata, o nel caso di altra derivazione rimangono per circa 3 mesi per poi essere sostituiti (UCS) o rimossi (Bricker);
• In caso di neovescica ortotopica, viene posizionato durante l’intervento anche un catetere vescicale, che viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 14 a 21 giorni, a seconda delle condizioni locali intra- operatorie e del decorso post-operatorio. In rare occasioni può essere necessario mantenere il catetere vescicale in sede più a lungo, ma generalmente non oltre 1 mese. Quando viene confezionata una neovescica, il paziente quasi sempre esce dall’ospedale con il catetere in sede e ritorna in ambulatorio per rimuovere lo stesso quando indicato dai medici.

Nel post-operatorio, la terapia antidolorifica le verrà progressivamente ridotta da continua ad “al bisogno”: questo passaggio viene effettuato gradualmente al fine di garantire il controllo ottimale del dolore favorendo inoltre la ripresa del funzionamento intestinale che viene rallentata dai farmaci analgesici. Compatibilmente con il rischio di sanguinamento, verrà impostata una profilassi tromboembolica con eparina a basso peso molecolare, che verrà proseguita per 20-30 giorni. Al paziente verrà insegnato come eseguire la somministrazione del farmaco sottocute. Inoltre, verranno fornite precise indicazioni sulla ripresa di eventuali terapie domiciliari.

Il paziente potrà iniziare a bere ed alimentarsi in modo graduale già dalla

giornata successiva all’intervento, compatibilmente con la ripresa della motilità intestinale. Le verrà proposto di masticare chewing-gum alla frutta (tipo “bubble- gum”) già alcune ore dopo la fine dell’intervento e di succhiare caramelle alla frutta tipo “gelèe” per stimolare la ripresa nella naturale peristalsi intestinale. Poi verranno progressivamente introdotti omogeneizzati alla frutta, alla carne, yogurt, gelati e quindi cibi solidi. La ripresa dell’alimentazione dovrà avvenire progressivamente e con prudenza e se il paziente lo gradisce. La ripresa dell’alimentazione è comunque auspicabile, per contrastare tutti gli effetti negativi dello stress chirurgico e per riprendere quanto prima il suo equilibrio, procedendo verso la guarigione.

Si prevede una degenza che varia tra 6 ed i 21 giorni in funzione della derivazione urinaria utilizzata, delle condizioni cliniche del paziente, salvo complicazioni. La preghiamo di tenere presente che il confezionamento di una neovescica ha tempi di degenza spesso più lunghi, e può essere aggravato da complicanze in frequenza maggiore rispetto alle altre derivazioni urinarie

“COME REGOLA GENERALE, IL RICOVERO IN REPARTO DEVE ESSERE LIMITATO AL MINIMO NECESSARIO AL FINE DI RIDURRE AL MASSIMO IL RISCHIO PER IL PAZIENTE DI CONTRARRE UNA INFEZIONE OSPEDALIERA”

Questo significa che non appena le condizioni generali del paziente lo permettano, il paziente viene dimesso dall’ospedale anche se il catetere vescicale o i tutori ureterali sono ancora in sede.

Se il paziente sottoposto a cistectomia radicale con neovescica, che viene dimesso dall’ospedale, ha ancora il catetere vescicale a dimora riceve un appuntamento per ritornare dopo alcuni giorni nei nostri ambulatori per rimuoverlo. Se indicato dall’urologo curante, il paziente potrebbe necessitare di un periodo di convalescenza da trascorrere a Milano, specie fino a quando il catetere vescicale è in sede.

Quando il catetere vescicale viene rimosso, è tassativo che il paziente rimanga a Milano per almeno 24 ore. Questo perché proprio in questo periodo di tempo si possono manifestare o una incapacità a svuotare la neovescica o una sindrome dolorosa addominale dovuta al passaggio di urina nella cavità peritoneale.

COMPLICANZE PERIOPERATORIE

Globalmente, l’intervento chirurgico di cistectomia radicale robotica è gravato da un alto tasso di complicanze sia intra- che post-operatorie. Questo è dettato dal fatto che tale tipo di chirurgia è considerata tra le più complesse per quanto riguarda le chirurgie addominali.

Un recente studio europeo ha constatato che quasi tutti (99%) i pazienti operati di cistectomia radicale sperimentano almeno una o più complicanze post- operatorie, applicando per la rilevazione delle stesse le linee guida della European Association of Urology (EAU). Di queste complicanze, circa il 90% vengono considerate lievi o minori. Solamente il 6% e il 4% dei pazienti sono stati rispettivamente rioperati o ricoverati dopo la dimissione per l’insorgenza di una complicanza severa.

Dalla nostra più recente esperienza nei pazienti operati di cistectomia radicale, e precedentemente trattati con immunoterapia neoadiuvante, abbiamo constatato che circa il 77% dei nostri pazienti ha sviluppato una complicanza, di cui circa il 30% erano da considerarsi complicanze più significative tali da richiedere trattamenti medico-chirurgici.

Chiaramente, il tasso di complicanze va considerato anche alla luce del tipo di derivazione urinaria eseguita e dell’ospedale presso il quale viene eseguito l’intervento, essendo stato ormai dimostrato che i centri con maggiore esperienza chirurgica, come il nostro, mostrano dei tassi di complicanze post- operatori inferiori rispetto ai cosiddetti centri “a basso volume”. Questo nonostante lo svantaggio di trattare molto frequentemente casi avanzati e complessi che si rivolgono al nostro centro perché tra i pochi in grado di offrirgli cure e trattamenti per la loro patologia.

Secondo i dati ottenuti dalle cistectomie, effettuate presso il nostro centro, negli ultimi 3 anni (circa 200 pazienti operati), tra le complicanze più frequenti si segnalano:

• Infezioni causanti febbre e che richiedono terapia antibiotica (50% dei casi);
• Ritardo di canalizzazione intestinale ed impossibilità o difficoltà ad evacuare le feci e che richiede l’uso di farmaci che aiutino la motilità intestinale o l’esecuzione di clismi o transiti intestinali con soluzioni osmotiche stimolanti (30% dei casi);
• Dolore in sede di ferita e che si controlla con farmaci analgesici (20% dei casi);
• Anemizzazione (calo dei valori ematici di emoglobina) che richiede trasfusioni (18%)
• Idronefrosi (dilatazioni delle cavità renali) o fistole urinose (rallentata cicatrizzazione delle anastomosi) tali da richiedere il posizionamento di una nefrostomia o stent ureterali o nelle neovesciche che richiedono il mantenimento del catetere vescicale in sede per più tempo o di riposizionarlo (15% dei casi);
• Linforrea o linfocele pelvico (raccolta di linfa) con eventuale necessità di drenaggio percutaneo (7% dei casi);
• Ematomi (raccolte di sangue) pelvici (6% dei casi);
• Infezioni o deiscenze di ferita chirurgica (2% dei casi);
• Complicanze cardiorespiratorie diverse che necessitano di terapie mediche specialistiche specifiche (<2% dei casi);
• Delirium post-operatorio con necessità di farmaci e valutazioni neurologiche (<1% dei casi).

Seppur più rare come sopradescritto, sono anche possibili complicanze più serie come:

• Insufficienza renale acuta;
• Lesioni accidentali dell’intestino o deiscenza dell’anastomosi intestinale;
• Trombosi venosa profonda, variabile a seconda dell’uso di eparina, calze elastiche e mobilizzazione precoce.
• Lesione accidentale    del retto e necessità di confezionamento   di colonstomia temporanea o permanente

Nella nostra esperienza la percentuale delle complicanze che si osservano durante l’intervento chirurgico robotico e durante il ricovero ospedaliero è significativamente inferiore alle medesime complicanze osservate durante l’intervento eseguito con tecnica chirurgica tradizionale a cielo aperto.

RISCHIO DI MORTALITÀ

In letteratura, l’intervento chirurgico di cistectomia radicale porta con sé un rischio di mortalità post-operatoria variabile dal 1.2 al 3.2% a 30 giorni dall’intervento, e variabile dal 2.3 all’8.0% a 90 giorni dall’intervento chirurgico. In centri altamente specializzati questo rischio si riduce dal 0.5 al 2%, in base alle caratteristiche cliniche del paziente e della derivazione confezionata. Considerando invece tutti i pazienti operati negli ultimi 5 anni, la mortalità perioperatoria a 90 giorni è inferiore all’1%.

COMPLICANZE PROST-OPERATORIE TARDIVE

La valutazione del paziente dopo l’intervento mediante controlli programmati è fondamentale al fine di riconoscere e prevenire possibili complicanze che possono insorgere nei mesi o negli anni successivi all’intervento di cistectomia.

IL PAZIENTE VERRÀ INFATTI SORVEGLIATO E VISITATO C/O L’AMBULATORIO CISTECTOMIE CON UNA CADENZA QUADRIMESTRALE NEL PRIMO ANNO DOPO L’INTERVENTO E ALMENO UNA VOLTA ALL’ANNO NEI SUCCESSIVI 2 ANNI.

 

Tra le complicanze tardive di maggior riscontro, e che interessano solamente i pazienti con neovescica sono state riscontrate:

• Acidosi metabolica: interessa tutti i pazienti in misura variabile, ed è legato all’assorbimento di ammonio (NH4+) ad opera del tratto gastroenterico utilizzato per costruire la È una complicanza frequente ma di facile gestione. I pazienti sono invitati ad eseguire frequenti test dell’acidità sistemica mediante emogasanalisi venose (semplice prelievo del sangue), ed a correggere la stessa mediante l’assunzione di compresse di bicarbonato in misura variabile all’entità dell’acidosi (da 2 a 6 al giorno). Questo disturbo tende a ridursi nel tempo. 

Complicanze   tardive   comuni  nei pazienti  sottoposti a cistectomia indipendentemente dalla derivazione urinaria:

• Linfedema (accumulo di linfa e gonfiore nei tessuti) a livello dei genitali e/o degli arti inferiori. Abbastanza frequente nell’immediato post- operatorio è solitamente transitorio e reversibile nel giro di un paio di Si consiglia al paziente l’uso di un sospensorio o di mutande aderenti per ridurne l’entità e prevenire le recidive. Per quanto riguarda l’edema agli arti inferiori si consiglia l’uso di calze o eventualmente di massaggi linfodrenanti. Va tuttavia ricordato che, in rari casi, può essere una conseguenza permanente ed irreversibile.
• Sedimento nelle urine: Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno 1 mese dopo l’intervento Una abbondante idratazione (bere circa 1,5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine di nuovo chiare.
• Ostruzione ureterale cronica (10%), con conseguente idroureteronefrosi: è causata principalmente dall’ischemia del tratto terminale dell’uretere. Si può verificare in tutti i tipi di derivazione, a livello dell’anastomosi tra uretere e neovescica, tra uretere e ansa intestinale in una ureteroileocutaneostomia, tra uretere e cute in una In quest’ultimo tipo di derivazione rappresenta quasi la regola, se non si mantiene l’anastomosi pervia grazie ad un catetere ureterale autostatico (tutore ureterale). Può verificarsi in un tempo variabile dopo l’intervento. Può essere anche dovuta a una recidiva neoplastica in sede dell’anastomosi. Se bilaterale, può causare insufficienza renale. Il trattamento è spesso articolato e consiste in un primo trattamento di drenaggio percutaneo, con il posizionamento di una nefrostomia, che permette da una parte il recupero della funzione renale, dall’altra lo studio dettagliato della causa dell’ostruzione. Il trattamento può quindi essere eseguito per via endoscopica, dilatando o incidendo il tratto stenotico. Se tale manovra non riesce si deve procedere a una revisione chirurgica dell’anastomosi. Se la causa dell’ostruzione è una recidiva neoplastica possono essere necessari altri tipi di intervento, anche complessi, a seconda dell’estensione del tratto di uretere interessato.
• Ernia portale (5-10%): anche in caso di intervento mini-invasivo si eseguono piccole incisioni per poter introdurre gli strumenti robotici. In alcuni casi, queste incisioni possono permettere la formazione di una ernia, ossia la protrusione di tessuto addominale (omento o anse intestinale) attraverso una soluzione di continuo della fascia. Queste situazioni sono asintomatiche nella maggior parte dei casi. Tuttavia in alcune rare eccezioni, il tessuto erniato può strozzarsi ed andare incontro ad una ischemia (ernia incarcerata). In questi casi è necessario un intervento chirurgico per riparare il difetto e per ridurre l’ernia.
• Squilibri metabolici di diversa natura: la letteratura annovera deficit vitaminici, acidosi metabolica e, in alcuni casi, peggioramento della funzionalità renale e in alcuni casi comparsa di insufficienza renale

Problematiche specifiche legate al tipo di ricostruzione:

Ureteroileocutaneostomia secondo Bricker:

• Problemi alla stomia, in caso di derivazione esterna come uretero-ileo- cutaneostomia (Bricker) o uretero-cutaneostomia (UCS). Possono interessare fino al 25% dei pazienti e sono rappresentati da:
• Restringimento della stomia cutanea, che può essere trattato con dilatazioni ripetute;
• Ernia parastomale, che va corretta chirurgicamente soprattutto se di grosse dimensioni e fastidiosa;
• Alterazioni flogistiche della mucosa della stomia, che vanno trattate con l’applicazione di creme;
• Sanguinamento di piccoli vasi peristomali, che possono richiedere l’applicazione di punti di emostasi.

Neovescica:

• Ipersecrezione di muco: è possibile che i pazienti nei quali viene ricostruita una neovescica trovino, nei primi mesi dopo l’intervento, muco nelle urine. Tale fenomeno è assolutamente normale poiché l’intestino è stato trasformato in una vescica ed essendo in contatto con l’urina — acida— produce muco per Il muco in alcuni mesi tende a diminuire e scomparire, mano a mano che l’intestino si adatta alla nuova funzione. Anche per questo problema si consiglia l’assunzione di bicarbonati insieme con l’abbondante idratazione.
• Incontinenza urinaria: È un evento comune nel primo periodo postoperatorio, ed atteso. Può essere diurna e notturna o solo notturna: se si manifesta in forma lieve, cioè solo di notte o a seguito di improvvisi aumenti della pressione addominale non richiede un trattamento causale e tende a risolversi nel tempo. Nella nostra esperienza, l’incontinenza urinaria tende a ridursi dopo i primi 3 mesi con miglioramenti fino ad 1 anno dall’intervento. Se invece si dovesse manifestare in forma grave o persistente deve essere innanzitutto studiata per stabilirne i meccanismi e le cause e quindi trattata con tecniche varie, che possono essere riabilitative o chirurgiche.
• Formazione di calcoli nella neovescica (1-5%): si formano in seguito alla formazione di ristagno post-minzionale di urina nella neovescica, e possono predisporre all’insorgenza di infezioni. I calcoli di solito possono essere trattati per via endoscopica, e raramente richiedono un re- intervento chirurgico a cielo aperto. Vengono facilmente diagnosticati mediante ecografie o TAC eseguiti per i normali controlli di follow-up
• Rottura della neovescica: evento molto raro, secondo la nostra esperienza degli ultimi 200 casi abbiamo assistito alla rottura della neovescica in 1 solo paziente, il cui decorso post-operatorio era stato caratterizzato da numerose complicanze ed infezioni. Si verifica in zone della parete poco irrorate; può risolversi con il semplice drenaggio percutaneo oppure può richiedere un intervento di riparazione della
• Ipercontinenza: evento possibile soprattutto nelle derivazioni urinarie continenti nelle donne. È caratterizzata dall’impossibilità di svuotare completamente la vescica; solitamente viene trattata con l’auto- cateterismo intermittente. Può essere dovuto ad un restringimento di origine cicatriziale o dell’anastomosi uretro-neovescicale o del condotto uretrale. In questi casi può essere necessario eseguire un piccolo intervento endoscopico (senza incisioni cutanee) per dilatare il segmento ristretto. Per prevenire l’ipercontinenza e le complicanze ad essa connesse come le infezioni delle vie urinarie e lo sfiancamento per distensione della neovescica, esiste un percorso educativo dedicato al paziente per apprendere agli autocateterismi. L’autocateterismo viene insegnato al paziente da un infermiere dedicato, già al momento del ricovero, fornendo anche i cateteri mono-uso per eseguirlo. Grazie a questo il paziente sarà autonomo nello svuotare la neovescica nei primi mesi dopo l’intervento evitando che si accumuli residuo minzionale o che la neovescica di distenda troppo.

La manutenzione e cura della stomia viene insegnata al paziente da un INFERMIERE STOMISTA DEDICATO. Il paziente candidato all’intervento di cistectomia incontrerà l’infermiere già al momento della valutazione pre- chirurgica ambulatoriale c/o l’ambulatorio cistectomie, in reparto durante la degenza, e successivamente ai controlli post-operatori. Sarà quindi compito dell’infermiere riconoscere e segnalare al medico eventuali problemi della stomia ed insegnare al paziente il mantenimento della stessa attraverso semplici manovre e accorgimenti. Infermiere stomaterapista di riferimento: Dr. Nicola Leggio .

CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO CISTECTOMIA RADICALE

È assolutamente controindicato guidare qualsiasi tipo di autoveicolo, ciclo e motociclo per almeno 10 giorni dalla dimissione o dalla rimozione del catetere vescicale. È invece consigliato ridurre gli sforzi fisici ed evitare gli sforzi intensi per le successive 4 settimane.

 

Esame istologico finale

L’esame istologico definitivo della vescica, dei linfonodi, e degli altri organi e tessuti eventualmente rimossi nel corso dell’intervento diviene usualmente disponibile in circa 30 giorni. L’esame istologico definitivo chiarisce l’estensione e la aggressività del tumore vescicale. In particolare, i parametri che vengono considerati sono: 1. Tipo istologico e presenza di varianti istologiche; 2. Estensione e grado di infiltrazione tumorale nel tessuto vescicale; 3. Aggressività del tumore; 4. Volume e dimensione tumorale 5. Diffusione del tumore: contenuto all’interno della vescica oppure con estensione all’esterno della vescica; 6. Infiltrazione da parte del tumore degli organi adiacenti alla vescica (prostata, utero, annessi, ecc) oppure dei linfonodi rimossi.

L’esame istologico definitivo rappresenta quindi un elemento essenziale per decidere se il paziente deve eseguire cure addizionali o meno come la chemioterapia, l’immunoterapia o la radioterapia.

Alimentazione- Consigli per il postoperatorio

Diversamente dalla vescica naturale, la vescica intestinale favorisce la perdita di acqua e sali, soprattutto nel periodo post-operatorio. Per questo motivo è importante che Lei assuma una quantità sufficiente di acqua (2-3 litri al giorno) e di sali (brodo, succhi di frutta, integratori salini, etc.). Non bisogna astenersi completamente dall’assunzione di alcolici quali il vino e la birra, ma in questo senso bisogna usare una moderazione. In alcuni casi, su indicazione degli esami biochimici che eseguirà periodicamente potrà essere utile anche l’assunzione di bicarbonato di sodio, ferro, folina, Vit. B12 etc. Il controllo di questi elementi rientra nel compito sia del medico di base, dello specialista Urologo, e dello specialista Nefrologo. È inoltre molto importante arricchire la dieta di frutta e verdura anche al fine di regolarizzare l’attività dell’intestino. Possono essere utili alcuni prodotti come Dieci Erbe, Laevolac, Pursenid, sempre a discrezione del vostro medico curante. È sconsigliabile utilizzare clisteri nel primo mese dopo l’intervento poiché le pareti del retto sono molto sottili e potrebbero essere danneggiate. Come precedentemente illustrato, è molto frequente che le urine contengano quantità variabili soprattutto all’inizio) di muco prodotto dall’intestino usato per la costruzione della Sua nuova vescica.

Raramente il muco può provocare dei problemi di ostruzione urinaria, ma qualche volta può rendere difficoltoso lo svuotamento e favorire, conseguentemente, lo sviluppo di infezioni urinarie. Per ridurre la produzione del muco è utile, oltre all’assunzione di una maggiore quantità di liquidi, anche l’assunzione di prodotto contenenti estratto di mirtillo (ad es. Uticran). Nel caso abbia uno o due sacchetti non ci sono alcune limitazioni nell’alimentazione.

Attività fisica

Dopo la dimissione può passeggiare liberamente, salire e scendere dalle scale. Ricordi però di evitare sforzi eccessivi come, ad esempio, sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa, bicicletta e moto, etc.,) per almeno 6 settimane dall’intervento. Infatti, questo è il tempo necessario perché si sviluppi un tessuto cicatriziale saldo sia a livello della ferita che nelle zone interessate dall’atto chirurgico. Se intraprende attività fisiche faticose prima del dovuto, può ledere le delicate suture; questo potrebbe comportare problemi a lungo termine legati alla continenza o addirittura causare una ernia in sede di ferita. Dopo 6 settimane dall’intervento, può riprendere tutte le attività che svolgeva prima dell’intervento.

Svuotamento della neovescica

La Sua nuova vescica ha alcune caratteristiche diverse da quella naturale. Pertanto, è importante che Lei sappia che le sensazioni legate alla minzione verranno avvertite in maniera diversa da prima. Questo significa per esempio che Lei non avvertirà più il normale stimolo ad urinare, bensì una sensazione di distensione e gonfiore addominale, in particolare al di sopra del pube in relazione al grado di distensione della neovescica. È consigliabile che Lei svuoti la Sua vescica ogni due ore (in modo costante) anche in assenza di una sensazione impellente. È importante che Lei impari ad urinare in posizione seduta, spingendo con la muscolatura addominale con contrazioni successive e lente, distanziate cercando di rilassare contemporaneamente lo sfintere anale. Lo svuotamento avverrà in modo più lento rispetto a prima e potranno essere necessari anche 3-5 minuti per uno svuotamento completo. Con il tempo si potrà aumentare l’intervallo di tempo tra una minzione e l’altra (ogni 3 poi 4 ore). Questo significa che anche di notte saranno da programmare alcuni svuotamenti per non correre il rischio di sovradistendere troppo la neovescica. In alcuni casi lo svuotamento può risultare difficile, troppo lungo o incompleto a causa di una ridotta forza delle contrazioni muscolari (frequente nei pazienti anziani e nei pazienti che hanno già subito interventi chirurgici addominali). In questo caso potrà essere utile effettuare dei cateterismi intermittenti sterili (autocateterismi) per completare lo svuotamento della vescica. Definire necessità, frequenza e durata del cateterismo intermittente post-minzionale sarà compito dello specialista urologo che Le insegnerà o durante la degenza ospedaliera o durante le viste ambulatoriali come svolgere tali autocateterismi.

Gestione della stomia urinaria

In caso di ureteroileocutaneostomia o ureterocutaneostomia bilaterale il paziente, avrà uno o due sacchetti per la raccolta delle urine. Soprattutto nelle fasi iniziali del periodo di convalescenza, il paziente potrebbe avere difficoltà nel gestire la stomia. Durante il ricovero e anche dopo la dimissione, verrà assistito da infermieri appositamente dedicati che le insegneranno a cambiare i/il sacchetto/i e spiegheranno sia al paziente che ai familiari come gestire la stomia. Solitamente, in poche settimane il paziente, adeguatamente istruito, raggiunge l’indipendenza nella gestione della propria stomia. Sarà nostra premura prepararLe la documentazione necessaria per l’erogazione delle forniture protesiche (placche e sacchetti per urostomia) che la A.S.L. di sua competenza le fornirà.

RIPRESA DELLA CONTINENZA URINARIA NEI PAZIENTI CON NEOVESCICA

L’asportazione della vescica (associata negli uomini all’asportazione consensuale di tutta la ghiandola prostatica) è seguita dalla successiva ricostruzione del tratto urinario mediante anastomosi tra neovescica e segmento uretrale residuo: questo garantisce ovviamente l’integrità del canale che convoglia l’urina all’esterno, ma non consente un adeguato compenso alla perdita del meccanismo di chiusura garantito dallo sfintere che viene in gran parte forzatamente coinvolto nella rimozione chirurgica dando luogo in alcuni casi alle perdite incontrollate di urina.

Le strutture anatomiche che solitamente non vengono coinvolte – a meno di essere stati sottoposti a radioterapia – sono i muscoli del perineo (che spesso viene denominato “pavimento pelvico” proprio perché chiude in basso la cavità addominale) e che è la zona muscolare, a forma di losanga che viene appoggiata sulla sella quando si va in bicicletta e che fa da sostegno alla vescica e all’ultima porzione dell’uretra. Quindi, dopo l’intervento, la continenza è determinata soltanto dalla funzione dello sfintere esterno con il supporto dei muscoli del piano perineale.

Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo il potenziamento di questi muscoli il miglioramento della loro forza e della loro “tenuta” costante nel corso di tutta la giornata, in rapporto alla respirazione ed agli aumenti della pressione intraddominale, cosa che si verifica in caso di colpo di tosse, dell’alzarsi da una sedia, del sollevare un peso.

È stato dimostrato che, nel favorire un recupero più rapido e graduale di eventuali disfunzioni post-chirurgiche possono venire in soccorso le sedute fisioterapiche pre-operatorie, queste sedute, iniziate almeno una ventina di giorni prima dell’intervento rispondono a due obiettivi principali: innanzitutto servono ad insegnare gli esercizi che saranno poi effettuati in fase di riabilitazione vera e propria, sfruttando il fatto che la persona non ancora sottoposta da intervento può più facilmente capire ed eseguire gli esercizi rispetto ai giorni successivi all’intervento; in secondo luogo perché sono molto utili a prendere coscienza della muscolatura perineale che dovrà essere allenata (e di cui spesso non si ha coscienza).

La riabilitazione post-operatoria si articola poi, in funzione delle problematiche presenti, nell’utilizzo di diverse tecniche:

• l’educazione minzionale, unitamente alla condivisione di suggerimenti relativi allo stile di vita e sulla modalità e quantità di assunzione delle bevande: questi suggerimenti vengono personalizzati sulla base della compilazione di un diario minzionale, compilato dalla persona stessa per almeno due giorni consecutivi, dove devono essere minuziosamente segnati i liquidi ingeriti, le minzioni eseguite e le eventuali fughe
• la chinesiterapia per il rinforzo della muscolatura perineale, integra, concentrandosi in particolare sulla muscolatura anteriore (quella che circonda l’uretra, non la muscolatura dell’ano, posteriore e sostanzialmente inutile ai fini del bloccare il flusso di urina); in funzione del recupero ottenuto gli esercizi possono diventare sempre più impegnativi, sino ad essere eseguiti con la tecnica del Biofeedback telemetrico (con sonda manometrica anale) durante l’esecuzione di attività fisica più impegnative (salti e corsa sul posto)
• in particolari situazioni si ricorre alla stimolazione elettrica funzionale, che ha come obiettivo non solo il rinforzo della muscolatura, ma la presa di coscienza del piano perineale e la possibile azione di inibizione sulla contrazione e lo svuotamento della Oltre alla tecnica usuale che prevede l’utilizzo di sonde anali con elettrodi ad anello, viene utilizzata preferenzialmente la più recente tecnica SANS, che prevede la stimolazione del nervo tibiale posteriore dell’arto inferiore in caso di incontinenza da urgenza

Il trattamento riabilitativo, affianca quindi il trattamento medico farmacologico nell’affrontare le problematiche post-intervento e rappresenta una modalità efficace nel migliorare la qualità di vita nei primi mesi dopo l’intervento ed accelerare la ripresa della funzionalità vescicale.

La riabilitazione è una tecnica indolore e può rappresentare una valida associazione alle terapie farmacologiche e chirurgiche. É molto importante rivolgersi a personale Fisioterapico qualificato che, unitamente al Medico Specialista, sia in grado di valutare il livello di disfunzione e l’efficacia del percorso riabilitativo proponendo un training riabilitativo su misura del paziente, e che terrà conto della sua forza muscolare delle sue caratteristiche fisiche e del suo stile di vita. Spesso è sufficiente un solo incontro nel quale il paziente apprende il “proprio” progetto riabilitativo da eseguirsi poi a domicilio secondo i tempi e le modalità suggerite dallo specialista.

RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ SESSUALE

Il requisito fondamentale per il ritorno ad una soddisfacente funzionalità sessuale è la conservazione, durante l’intervento, dei nervi deputati al meccanismo di erezione nell’uomo e di lubrificazione e sensibilità nella donna.

Come Le è stato spiegato prima dell’intervento, il ritorno della funzione sessuale dipende molto dall’età, dalla funzionalità sessuale pre-operatoria e dall’estensione del tumore che è il parametro chiave nel determinare la scelta della tecnica chirurgica.

Il primo scopo della chirurgia per il tumore alla vescica è la completa eradicazione della malattia. Una parziale o non radicale estirpazione del tumore al fine di preservare i nervi deputati alla funzione sessuale potrebbe risultare in una compromissione della sopravvivenza dell’individuo

La possibilità di risparmiare i nervi e le strutture vascolari essenziali per la funzione sessuale verrà discussa in sede preoperatoria e rivalutata al momento dell’intervento chirurgico in funzione dell’estensione del tumore.

Come regola generale, dopo l’intervento chirurgico, non abbia paura di sperimentare l’attività sessuale non appena si senta in forma.

CHEMIOTERAPIA, IMMUNOTERAPIA E STUDI URO-ONCOLOGICI

La collaborazione multidisciplinare, ossia tra diversi specialisti in varie aree della medicina, è fondamentale per assicurare il trattamento ottimale dei pazienti affetti da tumore della vescica. È noto che la chemioterapia contenente un farmaco chiamato cisplatino, prima dell’intervento di rimozione della vescica, è in grado di aumentare la sopravvivenza dei pazienti. Questo perché una volta che il tumore ha invaso lo strato muscolare della vescica, aumenta il rischio che siano presenti cellule tumorali in circolo, seppure non ancora visibili agli esami radiologici. Da qui l’indicazione ad una terapia sistemica prima della chirurgia, ossia una terapia in grado di agire in tutto il corpo. Tuttavia, sono molti i pazienti che non possono ricevere il cisplatino per problematiche concomitanti, quali ad esempio problematiche della funzionalità dei reni, e non tutti i pazienti beneficiano della chemioterapia.

È quindi evidente la necessità di studiare nuove strategie di trattamento per i pazienti. Presso l’Unità di Oncologia Genito-Urinaria del San Raffaele, diretta dal Prof. Andrea Necchi, sono attivi numero studi clinici volti a testare nuovi farmaci con l’obiettivo di migliorare il trattamento dei pazienti affetti da tumore della vescica. Questi studi sono condotti nella fase pre-operatoria, quindi prima della cistectomia, e/o nella fase successiva all’intervento chirurgico. Il tipo di studi a cui è possibile partecipare è in continuo aggiornamento, riflettendo il rapido cambiamento delle conoscenze e della ricerca nel campo dell’oncologia. Sono attivi studi che includono farmaci immunoterapici, volti a stimolare il sistema immunitario contro il tumore, combinazioni di immunoterapie con diverso meccanismo d’azione, di immunoterapia e chemioterapia, fino ad arrivare ai più nuovi farmaci coniugati anticorpo-farmaco. Questa vasta gamma di studi aperti permette di proporre lo studio più idoneo ad ogni singolo paziente, nell’ottica di personalizzare la scelta di trattamento in base alle caratteristiche del paziente e del tumore. Presso l’Unità di Oncologia Genito-Urinaria del San Raffaele sono attivi, per i pazienti affetti da tumore muscolo-infiltrante della vescica, sia studi accademici di fase II, che studi randomizzati di fase III. In questi ultimi, il trattamento sperimentale viene confrontato con il trattamento standard e la scelta è casuale, ossia determinata da algoritmi, proprio perché l’obiettivo è dimostrare l’efficacia del trattamento sperimentale rispetto al trattamento standard. Quindi, qualora il paziente ricadesse nel braccio di trattamento standard, avrebbe in ogni caso la sicurezza di essere trattato con la migliore terapia disponibile nella pratica clinica, con il vantaggio di essere seguito molto attentamente nell’ambito dello studio. Ricordiamo che il processo di approvazione dello studio segue precisi percorsi di approvazione, tra cui quella del comitato etico, che garantisce proprio che lo studio sia condotto secondo precisi valori etici a tutela del paziente.

La partecipazione agli studi clinici, laddove possibile, è fortemente incoraggiata e rappresenta la migliore opzione per il paziente perché può offrire ottime opportunità con i farmaci sperimentali, ed in ogni caso la migliore terapia disponibile nel caso in cui il paziente sia assegnato ad un braccio non sperimentale di terapia. Lo studio clinico si compone di diverse fasi. La prima è quello dello screening, ossia una serie di procedure che includono esami strumentali, laboratoristici, etc, volti a valutare se un paziente ha le caratteristiche idonee ad entrare in un preciso studio. La seconda fase è quella del trattamento, che può essere effettuato nella fase precedente la chirurgia e/o successiva ad essa. La terza fase è quella del follow-up, di fondamentale importanza perché permette di seguire il paziente anche una volta terminato il trattamento, in modo da monitorare con costanza eventuali tossicità insorte durante la terapia e la malattia oncologica stessa. Non da ultimo, gli studi clinici sono la chiave per l’avanzamento della ricerca ed è grazie agli studi clinici finora condotti che i pazienti possono essere trattati con terapie efficaci. La partecipazione ad uno studio clinico quindi è non solo un beneficio per il singolo paziente che ne prende atto, ma anche un dono che i partecipanti dello studio clinico offrono ai pazienti futuri, che saranno affetti dallo stesso tipo di tumore.

L’immunoterapia ha recentemente rivoluzionato il trattamento di molte patologie oncologiche, tra cui anche il tumore della vescica. Farmaci come il pembrolizumab, un immunoterapico somministrato per via endovenosa, hanno contribuito ad un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con malattia avanzata ed hanno dimostrato risultati promettenti anche negli stadi più precoci di malattia. Negli ultimi 5 anni, l’Urologia del San Raffaele, grazie alla collaborazione con oncologi di fama internazionale come il Prof. Andrea Necchi, ha attivato numerosi studi clinici per offrire nuove possibilità di trattamento con farmaci promettenti, quali quelli immunoterapici, per i pazienti affetti da tumore vescicale. Numerosi pazienti sono già stati trattati mediante l’utilizzo dell’immunoterapia pre- o post- intervento, consentendo di acquisire un’estesa formazione nella gestione dei pazienti trattati con immunoterapia sia dal punto di vista medico che chirurgico. Un aspetto fondamentale da conoscere di questa terapia innovativa, sta non solo nei benefici oncologici attesi per il paziente, ma anche nei possibili effetti avversi che tal volta si presentano nei pazienti trattati con farmaci immunomodulanti.

È fondamentale inoltre sottolineare che l’immunoterapia, e le possibili reazioni avverse ad essa connesse, non compromettono l’esito e la fattibilità dell’intervento chirurgico, e sono quasi sempre di facile gestione se il paziente viene seguito in un centro dedicato, con un costante follow- up medico ed oncologico. Diversamente, la gestione dei pazienti trattati con questi farmaci innovativi potrebbe produrre conseguenze più serie se somministrati da centri senza una adeguata esperienza o in grado di offrire il necessario supporto e trattamento per il ricevente.

 

CONTROLLI POST-OPERATORI E FOLLOW-UP URO- ONCOLOGICO

Al termine della degenza le verrà consegnata una lettera di dimissione con le indicazioni per la prima visita urologica ambulatoriale

In base al referto istologico del pezzo operatorio, il Suo Urologo di riferimento imposterà il successivo follow-up, e potrà decidere in base all’estensione della malattia la eventuale necessità di eseguire una ulteriore valutazione specialistica con l’Oncologo o il Radioterapista.

La nostra unità operativa ha iniziato una stretta collaborazione con il Dott. Andrea Necchi per la gestione dei pazienti con tumore della vescica. Sarà nostra premura suggerirle, qualora fosse necessaria, una visita con il Dott. Necchi prima e/o dopo l’intervento chirurgico. Altrimenti, a Sua discrezione Lei potrà scegliere di farsi seguire da Oncologi Specialisti di altri ospedali: in tal caso sarà nostra cura fornirLe al momento della dimissione una relazione clinica dettagliata con tutti i particolari necessari ai colleghi per la corretta impostazione delle terapie future.

Lo stesso discorso vale anche per il radioterapista e l’eventuale necessità di ricevere un consulto radioterapico. Se Lei lo desidera potrà afferire alla U.O. di Radioterapia di questo Istituto.

Se la malattia tumorale fosse limitata alla sola vescica, Lei verrà candidato ad una vigile sorveglianza, basata sulla periodica esecuzione di esami ematochimici e strumentali (ecografie, TC, radiogrammi del torace). Consulti il Suo Urologo di riferimento, cioè lo Specialista che l’ha valutata al momento della messa in nota di ricovero. Se Lei lo desidera, potrà afferire al nostro Ambulatorio cistectomie: in tal caso sarà nostra cura fornirLe al momento della dimissione una relazione clinica dettagliata con tutti i particolari necessari per la corretta impostazione della sorveglianza, che dura almeno per 10 anni successivi all’intervento.

TEAM MULTIDISCLIPLINARE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE

All’interno della rete del nostro Ospedale è presente un team multidisciplinare composto da professionisti medici ed infermieri volto alla cura del paziente nelle diverse fasi che compongono il percorso pre- e post- operatorio. L’assistenza è modulata in base al diverso tipo di intervento eseguito.