E l’intervento di elezione per le neoplasie vescicali voluminose o che abbiano già infiltrato in profondità la parete della vescica. Nell’approccio a cielo aperto (il più diffuso) si procede di solito ad un’incisione dall’ ombelico al pube mentre nell’approccio robotico (RARC) si procede al posizionamento percutaneo di 4-5 di porte laparoscopiche. L’intervento prevede solitamente l’ asportazione della vescica in blocco con la prostata e le vescicole seminali nell’ uomo e dell ‘utero e delle ovaie nella donna. Verranno asportati anche i linfonodi regionali (pelvici).

La successiva derivazione delle urine può avvenire secondo una delle seguenti tecniche: 

URETEROCUTANEOSTOMIA BILATERALE (UCS)
Di fronte ad un significativo rischio operatorio che non permette una ricostruzione complessa del tratto urinario, gli ureteri possono essere abboccati direttamente alla cute, confezionando due ureterocutaneostomie ai quadranti inferiori dell’addome. In tal caso c’è bisogno di due sacchetti raccoglitori esterni applicati in corrispondenza di ciascuna delle 2 stomie. In questo tipo di derivazione spesso vengono lasciati negli ureteri due piccoli cateterini che facilitano il passaggio dell’urina dai reni al sacchettino di raccolta posizionato sulla cute. Questi tutori ureterali verranno sostituiti periodicamente (ogni 3 mesi o 6 mesi a seconda del tipo) anche in day hospital. Una variante della ureterocutaneostomia prevede che uno dei due ureteri (se sufficientemente lungo) possa unirsi al controlaterale, formando una stomia cutanea unica; tale eventualità è piuttosto rara.

URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (BRICKER)
In pazienti con rischio operatorio moderato oppure di fronte ad una metastatizzazione linfonodale o di un quadro localmente avanzato dimostrato durante l’intervento è preferibile una ricostruzione meno complessa e che “allontani” il tratto urinario dalla pelvi, sede di possibile recidiva della neoplasia eventualmente suscettibile di trattamento radioterapico. In questi casi si opterà per un altro tipo di derivazione urinaria come la uretero-ileo-cutaneostomia. Per questo tipo di derivazione si utilizza un segmento di 10-15 cm di intestino, che viene anastomizzato da un lato agli ureteri e dall’altra alla cute addominale. L’urina, che defluisce continuamente attraverso gli ureteri e il condotto ileale, viene raccolta in un sacchetto applicato con adesivo in corrispondenza della stomia cutanea. Il sacchetto è provvisto di una valvola per mezzo della quale può essere svuotato periodicamente.

NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA
La neovescica ortotopica viene realizzata con un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale o di colon-sigma, adeguatamente configurato in modo da assumere l’aspetto di un serbatoio sferoidale; la neovescica viene posizionata nello scavo pelvico e anastomizzata all’uretra, e ad essa vengono abboccati gli ureteri. Dal punto di vista pratico il “serbatoio” non funziona come una vera vescica: il paziente urinerà attraverso l’uretra dopo aver rilasciato la muscolatura del piano perineale ed aumentato la pressione addominale (posizione seduta con tronco flesso in avanti e compressione con le mani dell’addome inferiore). Si può verificare uno svuotamento incompleto del serbatoio, e parziale incontinenza urinaria. Lo stimolo minzionale verrà avvertito come sensazione di ripienezza o vago dolore sovrapubico.

La scelta del tipo di derivazione dipende da numerose variabili cliniche, di malattia, dalla conformazione fisica del paziente e dai reperti intraoperatori (e.g. biopsie, esame estemporaneo). Ciascuna delle derivazioni urinarie indicate presenta benefici, svantaggi e possibili complicanze peculiari a ciascuna tecnica. L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Ha una durata di 3-6 ore, soprattutto a seconda del tipo di ricostruzione urinaria. Nel corso dell’intervento vengono posizionati un sondino nasogastrico, drenaggi addominali e tutori ureterali. Già il giorno dopo l’intervento il paziente verrà messo a sedere su una poltrona per una mezz’ora circa. Si prevede una degenza che varia tra 10 ed i 15 giorni salvo complicazioni.