Cenni di tecnica chirurgica (ENUCLEAZIONE DI ADENOMA PROSTATICO CON LASER AD HOLMIO (HOLEP): 

La procedura viene condotta per via trans-uretrale (senza tagli), tramite l’utilizzo di una fibra laser ad Holmio che permette l’asportazione (enucleazione) completa dell’adenoma prostatico (figura 2 e 3) in grossi tranci di tessuto, che vengono sospinti in vescica. 

Successivamente viene introdotto un morcellatore, cioè uno strumento che permette l’asportazione del tessuto prostatico enucleato (figura 4 e 5) che viene inviato per la successiva analisi anatomo-patologica. L’intervento dura di solito da 40 a 60 minuti, a seconda delle dimensioni dell’adenoma.

Si consideri che, sebbene molto raramente, può succedere che l’adenoma prostatico enucleato con il laser sia troppo grosso o troppo duro per essere morcellato endoscopicamente. In questi casi è necessario eseguire una piccola incisione sul basso ventre per recuperare il tessuto prostatico enucleato. Ciò avviene in circa il 3% dei casi. Al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale.

Decorso clinico post-operatorio

La minima invasività dell’intervento eseguito con laser ad Holmio permette la rimozione del catetere vescicale dopo sole 24 – 48 ore nella maggior parte dei casi. Durante questo periodo il paziente tipicamente non lamenta particolari disturbi. I fastidi che possono talvolta essere avvertiti, derivanti dalla presenza del catetere vescicale, sono caratterizzati da un lieve bruciore avvertito a livello del pene, talvolta accompagnato dall’apparente sensazione di un continuo bisogno di urinare. Tali disturbi regrediscono di solito facilmente con la somministrazione dei farmaci analgesici già impostati dall’anestesista. Nel corso della prima giornata post-operatoria, verrà inoltre eseguito un lavaggio vescicale continuo attraverso il catetere, al fine di ridurre al minimo i disturbi ed il rischio di ostruzione della via di deflusso del catetere stesso (circa nel 1% dei casi).

Una volta rimosso il catetere vescicale, il paziente viene tenuto sotto controllo per alcune ore al fine di verificare la ripresa spontanea e valida della minzione. In questo intervallo di tempo, è necessario bere non più di un bicchiere di acqua (o di liquidi chiari) ogni mezz’ora, per garantire un adeguato e non eccessivo riempimento vescicale ed una conseguente minzione senza difficoltà. Una volta verificata la corretta ripresa della diuresi spontanea, tramite ecografia vescicale sovra-pubica, il paziente viene quindi dimesso nell’arco della medesima giornata.

N.B.: Dopo la rimozione del catetere vescicale e la ripresa della diuresi spontanea, il paziente NON potrà guidare per 7 giorni. 

Talvolta, alla rimozione del catetere vescicale, possono occasionalmente insorgere difficoltà alla minzione a causa della presenza di coaguli ematici (circa 2% dei casi) o di uno spasmo della muscolatura dell’uretra (circa il 5% dei casi), per cui può rendersi necessario riposizionare un catetere vescicale e mantenerlo in sede per alcuni giorni. Tale rischio è da considerarsi aumentato per pazienti con un elevato volume prostatico di partenza.

Inoltre, è possibile che i pazienti già portatori di catetere vescicale prima dell’intervento, nonostante l’asportazione chirurgica dell’adenoma prostatico ostruente, vadano incontro a difficoltà nello svuotamento della vescica, tale da necessitare l’esecuzione di autocateterismi giornalieri per svuotare completamente la vescica. Tale condizione è tipica dei pazienti con una storia di significativa ostruzione alla minzione perdurata per diversi anni, tale da compromettere la funzione della vescica.

Quando il catetere vescicale viene rimosso, è tassativo che il paziente rimanga a Milano per almeno 24 ore. Questo perché proprio in questo periodo di tempo si può manifestare una incapacità di riprendere la minzione spontaneamente.

Esame istologico finale

L’esame istologico definitivo del tessuto prostatico rimosso diviene usualmente disponibile in circa 30 giorni. Nella quasi totalità dei casi, l’esame istologico sarà compatibile con un quadro di iperplasia prostatica benigna e le verranno quindi suggeriti degli esami di controllo per valutare i risultati funzionali dell’intervento.

Solo nel 5% dei casi è possibile che l’esito del Suo esame istologico sia positivo per un tumore della prostata “incidentale”. Si tratta di un tumore tipicamente a basso grado di malignità che non necessita di trattamenti radicali, ma di essere sorvegliato nel tempo tramite il dosaggio del PSA, eseguito tipicamente 3 mesi dopo l’intervento.

Possibili complicanze dell’intervento

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche l’enucleazione di adenoma prostatico con laser Holmio (HoLEP) è associata, anche se in percentuale estremamente limitata, a complicanze.

Le possibili complicanze legate alla procedura chirurgica endoscopica, oltre ai rischi generici legati all’anestesia, possono essere suddivise in frequenti, rare (1-5%) o rarissime (<1%):

Frequenti:

• Eiaculazione retrograda (100%). Questa condizione determina l’emissione di liquido seminale verso la vescica, invece che verso l’uretra. Di conseguenza, durante l’orgasmo si assiste alla scomparsa della fuoriuscita del liquido seminale, pur mantenendo inalterata la sensibilità orgasmica. Il liquido seminale raccolto in vescica viene espulso con la prima In caso di comparsa di eiaculazione retrograda, esiste comunque la possibilità di eseguire raccolta selettiva del liquido spermatico a scopo procreativo assistito nelle prime urine post-coitali. E’ importante ricordare che spesso una piccola quantità di liquido seminale può comunque fuoriuscire per via anterograda dal meato uretrale durante l’eiaculazione. Questo intervento quindi NON comporta necessariamente una sterilità post-operatoria. Tuttavia si sottolinea come l’orgasmo venga mantenuto sempre (cioè la sensibilità non cambia).
• Sintomatologia disurica (bruciore alla minzione) (59%). Tale quadro post-operatorio precoce si risolve nel primo mese post-
• Incontinenza urinaria da stress è presente quando aumenta improvvisamente la pressione addominale, come succede ad esempio durante un colpo di tosse o quando si sollevano dei pesi, ed interessa fino al 30% dei pazienti. Nella grande maggioranza dei casi questo disturbo scompare nei primi tre mesi dopo l’intervento anche se tipicamente in pazienti anziani e con prostate molto grosse può essere presente fino ad un anno dopo l’intervento.
• Febbre post-operatoria per infezione delle vie urinarie (6.1%).

Tale condizione si risolve con l’assunzione di antibiotici, entro

24/48 ore dall’insorgenza.

• Lesione della mucosa vescicale (13%). Tale evenienza non comporta alcun tipo di conseguenza permanente. Nel giro di pochi giorni, lo strato superficiale della vescica (mucosa) si rigenera senza lasciare postumi.
• Ritenzione urinaria acuta con necessità di riposizionamento di un catetere vescicale (11% dei casi). Nella maggior parte dei pazienti, tale complicanza è dovuta ad uno spasmo del collo vescicale che, con l’utilizzo di antinfiammatori e miorilassanti, si risolve dopo circa 24/48 ore dal riposizionamento del catetere

Rare (1-5%):

• Sclerosi del collo vescicale: restringimento tardivo del collo vescicale che può necessitare di una ulteriore revisione endoscopica (2.4% dei casi)
• Sanguinamento con necessità di emotrasfusioni (trasfusioni di sangue, 1-2%).
• Recidiva di adenoma prostatico con necessità di nuovo intervento disostruttivo (1%).
• Disfunzione erettile di nuova insorgenza (< 5%). Nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti sessualmente attivi prima dell’intervento recuperano la funzione erettile di partenza nell’arco di qualche mese.
• Lesione del meato ureterale con necessità di posizionare transitoriamente una nefrostomia percutanea e/o uno stent ureterale di protezione (1%).

Rarissime (<1%):

• Perforazione della capsula prostatica con squilibrio idro- elettrolitico e stravaso di liquidi in addome (<1%)
• Lesione del retto, lesione dello sfintere urinario, perforazione della vescica (<1%)
• Sanguinamento durante e dopo l’intervento che può richiedere il re-intervento per la diatermocoagulazione del letto prostatico (<1% dei casi). In una percentuale ancora inferiore dei casi

(0.5%) il sanguinamento può essere tardivo, avvenire cioè nelle due o tre settimane dopo l’intervento, causato dal distacco di escare.

• Impossibilità nel posizionamento di catetere vescicale per via retrograda, con necessità di posizionamento dello stesso per via anterograda (<1%).
• Stenosi dell’uretra: restringimento tardivo del canale uretrale che può necessitare di un ulteriore intervento endoscopico (0.8% dei casi)
• Urosepsi (Infezione generalizzata, <1%)

Sangue nelle urine. Le urine possono rimanere rosate anche per 3-4 settimane. A volte si osserva la fuoriuscita di piccoli coaguli che erano presenti in vescica. Se dovesse accadere, bere molto potrà aiutare a rendere le urine di nuovo chiare.

Sintomatologia minzionale di tipo irritativo. Nei primi giorni o settimane seguenti al trattamento potrete riscontrare la necessità di urinare frequentemente, la presenza di urgenza minzionale e lieve bruciore nell’urinare, per la quale verrà prescritta una terapia medica appropriata.

Incontinenza urinaria di vario grado. Alcuni pazienti lamentano una modesta perdita di urina nelle prime settimane dopo l’intervento. Questa può manifestarsi con la semplice perdita di qualche goccia dopo uno sforzo (starnuto, tosse, etc.) o in seguito ad uno stimolo urgente e incontrollabile di urinare, oppure essere di entità maggiore e tale da determinare, in qualche caso, l’utilizzo di un pannolino. Nella quasi totalità dei nostri casi questa situazione è transitoria e destinata a migliorare nel tempo, fino a risolversi.

Funzione sessuale. Molti pazienti sottoposti ad HoLEP riferiscono un miglioramento della qualità della erezione nel postoperatorio. Si ritiene che questo sia indotto dall’importante miglioramento dei disturbi urinari. Il rischio di disfunzione erettile di nuova insorgenza dopo intervento chirurgico di HoLEP è inferiore al 5% dei casi.

Fisioterapia del pavimento pelvico

I casi di incontinenza urinaria presenti subito dopo l’intervento possono essere in parte riconducibili ad alcune modificazioni comportamentali presenti nel periodo precedente l’intervento. Durante tale periodo, l’ostruzione creata dall’ipertrofia prostatica spesso obbliga il paziente ad andare frequentemente in bagno (anche durante la notte) e a “spingere” con l’addome forzando lo svuotamento della vescica. Dopo la rimozione del “tappo” anatomico il paziente deve velocemente modificare il suo comportamento, prestando attenzione alla fase di riempimento vescicale: occorrerà “insegnare” nuovamente alla vescica a riempirsi e svuotarsi ad intervalli regolari di almeno 2/3 ore, a non spingere durante la minzione, e a trattenere anche in situazioni durante le quali sulla vescica arrivano delle forti sollecitazioni, come per esempio un colpo di tosse o uno sforzo intenso.

Tutto questo può essere più velocemente ottenuto tramite una presa in carico riabilitativa, che preveda quindi l’apprendimento della corretta introduzione di liquidi (desunta dall’indice di massa corporea, dall’attività fisica, dalle abitudini alimentari del paziente), degli intervalli minzionali da rispettare per ricondizionare l’elasticità che la vescica ha perso durante il periodo precedente l’intervento e un allenamento muscolare indirizzato al piano pelvico che risulta solitamente indebolito dalle continue spinte eseguite nel tempo dal paziente per svuotare meglio la sua vescica.

Le informazioni comportamentali riguardanti la vescica o “bladder training” vengono normalmente suggerite dal terapista esperto, dopo un colloquio con il paziente e l’eventuale compilazione di un diario minzionale. Durante lo stesso incontro vengono inoltre suggeriti gli esercizi indirizzati al miglioramento del tono e della forza del muscolo perineale (che spesso viene denominato anche “pavimento pelvico” proprio perché chiude in basso la cavità addominale e fa da supporto ai visceri), identificabile con la zona muscolare a forma di losanga che viene appoggiata sulla sella quando si va in bicicletta.

Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo il potenziamento di questi muscoli, il miglioramento della loro forza e della loro “tenuta” costante nel corso di tutta la giornata, in rapporto alla respirazione e agli aumenti della pressione intraddominale, proprio per facilitare il normale ritorno alla capacità di continenza vescicale e alla possibilità di mantenere la vescica piena in situazioni in cui non si abbia a disposizione un WC nell’immediato (sintomatologia da urgenza- frequenza).

Tale trattamento riabilitativo da eseguire dopo l’intervento chirurgico è consigliato in tutti casi per facilitare ed accelerare la ripresa di una minzione regolare.

La riabilitazione post operatoria si compone di diverse tecniche, in funzione delle problematiche presenti:

• l’educazione minzionale, o “bladder training”: condivisione di suggerimenti relativi lo stile di vita, la modalità e quantità di assunzione delle bevande: questi suggerimenti vengono personalizzati sulla base della compilazione di un diario minzionale, compilato dalla persona stessa per almeno due giorni consecutivi, dove devono essere minuziosamente segnatii liquidi ingeriti, le minzioni eseguite e le eventuali fughe
• la chinesiterapia per il rinforzo della muscolatura perineale: serie di esercizi mirati all’allenamento della muscolatura perineale, nello specifico quella che si trova tra l’ano e lo Non la contrazione dell’ano, dal momento che questa risulta essere sostanzialmente inutile per il controllo della continenza urinaria. In funzione poi del recupero ottenuto gli esercizi possono diventare sempre più impegnativi, fino adessere eseguiti con la tecnica del Biofeedback telemetrico (con sonda manometrica anale) durante l’esecuzione di attività fisica più impegnative (salti e corsa sul posto)
• il Biofeedback: permette di visualizzare sullo schermo del computer l’attività muscolare, individuando più facilmente gli errori di esecuzione del singolo esercizio e correggendoli in particolari situazioni si ricorre alla Stimolazione Elettrica

Funzionale, che ha come obiettivo non solo il rinforzo della muscolatura, ma la presa di coscienza del piano perineale e la possibile azione di inibizione sulla contrazione e lo svuotamento della vescica tramite l’utilizzo di correnti che vengono indirizzate direttamente sul muscolo tramite sonde anali con elettrodi ad anello, o elettrodi di superficie

• la PTNS (Percutaneous tibial nerve stimulation): una tecnica che prevede la stimolazione del nervo tibiale posteriore tramite un ago da agopuntura. Tale tecnica risulta essere particolarmente efficace per sintomatologie di incontinenza da urgenza “asciutta o bagnata “.

Il trattamento riabilitativo affianca quindi il trattamento medico farmacologico nell’affrontare le problematiche post-intervento e rappresenta una modalità efficace nel migliorare la qualità di vita del paziente ed accelerare la ripresa della funzionalità vescicale.

É molto importante rivolgersi al personale Fisioterapico qualificato che, unitamente al Medico Specialista, sia in grado divalutare il livello di disfunzione e l’efficacia del percorso riabilitativo proponendo un training riabilitativo su misura del paziente, che terrà quindi conto della sua forza muscolare, delle sue caratteristiche fisiche e del suo stile di vita. Spesso é sufficiente un solo incontro nel quale il paziente apprende il “proprio” progetto riabilitativo da eseguirsi poi a domicilio secondo i tempi e le modalità suggerite dallo specialista.

Un più rapido recupero di eventuali disfunzioni post-chirurgiche può ottenersi anche tramite un incontro pre-operatorio, particolarmente indicato per quei pazienti che si presentano all’intervento con adenomi più voluminosi o riferiscono alterazioni della fisiologia minzionale presenti da più tempo. Queste sedute, iniziate almeno una ventina di giorni prima dell’intervento, hanno due obiettivi principali: servono innanzitutto ad insegnare gli esercizi che saranno poi effettuati in fase di riabilitazione vera e propria, sfruttando il fatto che la persona non ancora sottoposta ad intervento può più facilmente capire ed eseguire gli esercizi rispetto al periodo post-operatorio; in secondo luogo aiutano il paziente a prendere da subito coscienza degli errori comportamentali che sta effettuando e di come dovrà correggerli dopo l’intervento.

Consigli utili alla dimissione

 Alimentazione:

• Potete riprendere la Vostra dieta abituale in modo graduale e progressivo;
• E’ importante bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno ed è accettabile un moderato consumo di alcolici;
• Per riprendere la normale funzione intestinale e’ particolarmente importante variare la dieta arricchendola di frutta fresca tipo kiwi e frutta cotta almeno due volte al giorno e verdura, al fine di evitare la E’ molto utile bere 1 cucchiaio da cucina di olio extra vergine di oliva ai pasti principali. Come obiettivo il paziente dovrebbe cercare di andare di corpo una volta al giorno, al fine di evitare feci particolarmente dure che potrebbero causare difficoltà alla defecazione con conseguenti eccessive spinte addominali – potenzialmente nocive dopo un interventoa carico della prostata. Se ciò non dovesse succedere, il paziente potrà provare ad assumere olio di vaselina oppure potrà utilizzare prodotti come Diecierbe (1 cp prima dicoricarsi) o similari (raccomandiamo la lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare sempre il Medico di Medicina Generale prima di utilizzare qualunque prodotto ancheda banco).

E’ consigliabile non utilizzare clisteri o perette durante il primo mese successivo all’intervento chirurgico; infatti in questo periodo le pareti del retto sono molto sottili e pertanto potreste provocare dei danni

Cosa non fare nelle prime settimane dopo l’intervento:

• E’ assolutamente controindicato guidare qualsiasi tipo di autoveicolo per almeno 7 giorni dalla rimozione del catetere
• Vi consigliamo per le prime 4 settimane dopo l’intervento di non avere rapporti sessuali e di non usare bicicletta o motorino poiché queste attività possono favorire un sanguinamento.
• Vi consigliamo di evitare sforzi fisici eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa), nel corso delle prime 4 settimane che seguono l’intervento.
• Passate le 4 settimane si può fare qualsiasi cosa